O diretor de Planos de Saúde e Relacionamento com Clientes da Cassi, Alberto Alves Júnior, participou de podcast lançado pela Comissão de Saúde Suplementar da Seccional do Distrito Federal da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB/DF) para debater sobre negativas de procedimentos e desfecho clínico no âmbito das autogestões.
No podcast, Júnior explicou como funciona a Assessoria ao Participante da Cassi, que visa justamente reduzir as negativas e melhorar o atendimento.
A condução do programa foi da vice-presidente da Comissão da OAB/DF, Vivian Arcoverde, com participação da secretária-geral Paula Cordeiro e de Marcos Vinícius W. Saar de Carvalho, coordenador de saúde complementar do Tribunal Superior do Trabalho (TST).
O podcast destacou o papel da avaliação clínica e econômica das solicitações, a importância da gestão baseada em protocolos e o uso de ferramentas como o DRG (Diagnosis-Related Groups, em português “Grupo de Diagnósticos Relacionados”) para medir a eficiência dos prestadores e a qualidade do desfecho clínico.
O DRG é apresentado como uma metodologia que permite avaliar o valor em saúde, identificando prestadores mais eficientes e contribuindo para a sustentabilidade financeira do plano.
‘Na autogestão, os associados são os donos do plano’
“Autogestão significa que os associados, que são os próprios donos do plano de saúde, são responsáveis por sua gestão. Não visamos lucro, ao contrário dos planos do mercado. Os recursos são limitados e isso faz com que tenhamos um pensamento no coletivo. Claro que a gente pensa caso a caso, mas como os recursos são limitados temos que gastá-los de forma adequada e sensata, dentro daquilo que é necessário para cada participante”,
diz Alberto Júnior no podcast, informando que o sistema de saúde complementar hoje no Brasil apresenta um índice de desperdício da ordem de 30% de todo o setor.
‘Valor em Saúde’ envolve desfecho clínico e bom uso dos recursos
“Quando estamos falando de valor em saúde, e o desfecho clínico está dentro desse conceito, falamos de aproveitar melhor esses recursos, de entender melhor qual o retorno do serviço que a gente contrata efetivamente traz para nossos associados e para esse coletivo, do ponto de vista da economia.”
acrescentou Júnior, referindo-se, por exemplo, ao uso desnecessário de materiais em certos procedimentos e ao uso de medicamentos além do necessário.
“Se conseguirmos fazer isso de uma forma que gere menos custo e que o resultado seja muito bom, é o ideal para que a gente possa administrar melhor o plano de saúde.”
Explicando a Assessoria ao Participante
O diretor eleito da Cassi resumiu então o princípio da Assessoria ao Participante:
“Hoje estamos implementando um novo modelo de análise de procedimento, principalmente com o foco muito maior nos procedimentos de alto custo e alta complexidade. A partir do momento em que a gente nega um procedimento temos uma equipe de Assessoria ao Participante, que faz uma intermediação com os profissionais de saúde que estão solicitando o procedimento e tenta chegar num acordo. Além disso, temos algumas ferramentas e estratégias para tentar reduzir ao máximo esse conflito”,
explicou Alberto Júnior, adiantando que a Cassi agora vai entrar num processo de avaliação dos prestadores, a partir de critérios objetivos.
“Teremos avaliação feita pelos participantes, onde os critérios são mais ligados à qualidade intrínseca do serviço, e outros critérios técnicos e objetivos, como por exemplo a aderência aos protocolos ou a inexistência de NIPs bem fundamentadas, de forma que as negativas têm que ser justificadas.”
A conversa do podcast também abordou a importância da transparência e da comunicação clara com o usuário, o papel do beneficiário como fiscal do plano em regimes de autogestão e os desafios enfrentados diante do avanço das tecnologias de saúde, que elevam os custos dos procedimentos.
Os participantes finalizaram destacando a necessidade de maior liderança do setor público para equilibrar o mercado da saúde suplementar, ampliar o acesso da população e promover maior eficiência e sustentabilidade do sistema, integrando as dimensões clínica, econômica e regulatória.
Assista ao podcast completo no canal oficial da OAB/DF no YouTube.
(Com informações do portal da OAB/DF)
