A Cassi ganhou o primeiro lugar na premiação entre os projetos apresentados durante o IV Congresso Brasileiro de Auditoria Médica, realizado em Salvador em agosto, por um Projeto Piloto em Procedimentos Bucomaxilofaciais, voltado para a reestruturação do fluxo de solicitações de procedimentos, desenvolvido pela unidade da Bahia no ano passado.
O estudo foi conduzido a partir da identificação e mapeamento dos principais entraves relacionados às solicitações de procedimentos bucomaxilofaciais, incluindo a complexidade dos pedidos, a alta volumetria e os elevados índices de Notificações de Intermediação Preliminar (NIP) e de ações judiciais. A Bahia era o estado onde se concentrava a maior quantidade de pendências jurídicas de toda a Cassi relacionadas aos procedimentos bucomaxilofaciais.
Com base nesse levantamento, a unidade desenvolveu um projeto piloto de revisão do fluxo assistencial, implementado entre agosto e dezembro de 2024. As intervenções realizadas incluíram:
- Credenciamento de prestadores para atendimento referenciado;
- Elaboração conjunta de protocolos clínicos e cirúrgicos entre a operadora e os prestadores credenciados;
- Bloqueio sistêmico de solicitações oriundas de prestadores não habilitados;
- Cancelamento de autorizações emitidas para prestadores não credenciados e redirecionamento dos pedidos para a rede referenciada;
- Acolhimento e orientação técnica aos beneficiários sob o novo fluxo, com apoio das equipes locais e da central de atendimento;
- Transferência de pacientes para hospital referenciado em casos de urgência ou emergência.
Nesse período, das 66 solicitações de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, 82% (54) foram inicialmente negadas ou canceladas após análise técnica preliminar. Depois de uma segunda análise especializada realizada por prestadores referenciados, 47 procedimentos foram considerados indevidos ou sem necessidade de abordagem cirúrgica naquele momento, representando uma redução de 71% no volume total de procedimentos.
Projeto aumenta satisfação do associado e reduz litígios
A Cassi mediu a satisfação dos associados envolvidos durante o acolhimento até a execução do procedimento, levando a uma grande redução de litígios e notificações regulatórias. O número de liminares caiu de 10 para 1 e as Notificações de Intermediação Preliminar (NIP) foram reduzidas de 18 para 1 no período analisado, mostrando maior resolutividade no fluxo assistencial e também maior alinhamento entre operadora, prestadores e beneficiários.
Do ponto de vista assistencial, a iniciativa promoveu avanços qualitativos, com a criação do serviço de acolhimento e conciergeria: Assessoria ao Participante, responsável pela orientação e acompanhamento do paciente, desde a abertura de uma solicitação eletiva até sua realização, com uma abordagem humanizada apoiada por uma equipe multiprofissional.
“O projeto, centrado no cuidado ao paciente, aponta para a viabilidade de implementação de modelos de gestão baseados em valor mesmo em contextos complexos, como o das operadoras de saúde suplementar. A redução de procedimentos desnecessários, a diminuição de litígios e a melhoria da experiência do paciente são indicativos de que a adoção de protocolos validados e a construção da jornada do paciente contribuem para a sustentabilidade e a humanização do cuidado”, comemora Alberto Alves Júnior, Alberto Alves Júnior, diretor de Planos de Saúde e Relacionamento com Clientes da Cassi.
Embora esse não tenha sido o objetivo central, o projeto gerou nesse período uma economia estimada de R$ 14,8 milhões para a Cassi e os associados.
